13 Mayıs 2014’te Soma Holding’e ait maden ocağında yaşanan faciada, 301 işçinin hayatını kaybetmesiyle ilgili ikinci bilirkişi raporu, soruşturmayı yürüten Cumhuriyet Savcılığı’na ulaştı. Bilirkişiler Prof. Dr. Ercüment Yalçın, Prof. Dr. Eyüp Akpınar, Prof. Dr. Ahmet Hakan Onur ve İş Güvenliği Uzmanı Alpaslan Ertürk tarafından hazırlanan rapor, 126 sayfadan oluşuyor.
Rapor, Soma Holding'in 2010'da işletmesini aldığı madende kısa sürede çok fazla üretim yaparak iş güvenliğini tehlikeye attığını vurguluyor.
Turaç Top'un Al Jazeera'daki haberine göre, Eynez Kömür Ocağı’nın özelliklerinin anlatıldığı bölümde, kömürün 150 derece sıcaklığa ulaştığında gizli ocak yangının tam olarak başlayabileceği, otopsi raporlarına göre ölümlerin de, yüzde 70 ile 85 arasında değişen miktarlarda karbonmonoksit zehirlenmesinden kaynaklandığı vurgulandı. Bilirkişi raporundan bazı tespitler şöyle:
Çalışanlara verilen gaz maskelerinin kontrol kayıtları düzenli olarak yapılmadı.
Havalandırma planı güncellenmedi.
Ocakta, bazı vardiyalara ait gaz ölçüm sonuçları, gaz ölçümü yapılmadan rastgele dolduruldu veya önceki sayfalardan kopya çekildi.
SENSÖR VE GAZ ÖLÇÜMLERİ
Bilirkişi raporunda, ocakta 48 gaz ve 19 karbonmonoksit sensörü bulunduğu, bunların bazılarının çalışmadığı, cihazların kalibrasyon sorunlarının olduğu, düzgün okuma yapmadığı belirtildi. Bazılarında ise, çalışma sınırının çok üzerinde karbonmonoksit değerleri ölçüldü. Tüm bunlara rağmen, işletme yetkililerinde önlem almaya yönelik eylemde bulunulmadığı belirtildi. Sensör ölçümleri ile kayıt defterlerindeki rakamlarında birbirini tutmadığı anlaşıldı. Geriye dönük yapılan analizlerde ise, karbonmonoksitin asıl kaynağının patlatmalar olmadığı sonucuna ulaşıldı.
Olaydan 8 gün önce, kirli hava çıkış noktasındaki değerlerin arttığı, sıcaklık artışının araştırılmasının gerektiği ancak şirket teknik elemanlarınca bu durumun gözardı edildiği vurgulandı.
MADEN KANUNU IHLAL EDILDI
Bilirkişiler, yönetmelikler uyarınca yaptıkları değerlendirmelerde, “Ocaklardaki sensörlerin miktarı, güvenilirliği, olay anında dahi bilgi aktarımını içeren çalışma esaslarına dair yeterli tedbirlerin işveren ve kontrol eden TKİ tarafından alınmadığı gözükmektedir. Maden İşleri Genel Müdürlüğü, bunların elektrik ve projelerini dahi mühendislik hizmeti sınıfına almamakla Maden Kanunu’nu ihlal etmektedir” dedi. Facianın başlangıç nedeninin de, bant yangını olamayacağı belirtildi. Çalışanlara ayrıca, iş sağlığı ve güvenliğiyle ilgili zorunlu mesleki eğitimlerinde tam olarak verilmediği, işe başlayanların bir günlük örgün eğitim sonrasında yer altında çalıştırıldıkları vurgulandı.
BİRÇOK İHMAL VE KUSUR BİRARADA
Bilirkişiler raporlarının sonunda şu ifadelere yer verdi:
“Maden kazasının, pek çok ihmal ve kusurun biraraya gelmesi sonucu meydana geldiği, kazanın önlenebilir olduğu fikri heyetimizde oluşmuştur. Otopsi sonuçlarına göre, ölümlerin büyük çoğunluğu CO [Karbon monoksit] kaynaklı COhb (Karboksihemoglobin) zehirlenmesi sonucunda meydana gelmiştir. Bu boyutta bir zehirlenmenin meydana gelebilmesini sağlayacak CO konsantrasyonuna, yer altı ocağının boyutları göz önüne alındığında, tek başına bant, ahşap tahkimat, ve PVC boru yanmasının neden olması olası görülmemektedir. Olayın ana kaynağı, U 3 trafosu etrafında topuk bırakılan kömürün kontrolsüz şekilde kendiliğinden yanması sonucu oluşan co’nun hava girişine ulaşması, temiz hava ile temas eden kendiliğinden yanan kömürün tam yanmaya dönüşmesi, bu yangının 4 nolu kömür nakil bandının bulunduğu yoldaki bant, ahşap, kabloları tutuşturması ve su ile soğutma çalışmaları sırasında açığa çıkan zehirleyici ve boğucu gazlardır”
ASLİ KUSURLAR
Bilirkişiler, bu tespitlerine göre, gerekli önlemleri almayan İşveren (yönetim kurulu başkanı), işveren vekilleri, daimi nezaretçi, teknik nezaretçi, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amirleri, iş güvenliği uzmanları, ocak havalandırma mühendisi, sensör kayıtlarından sorumlu personel, TKİ ELİ kontrol baş mühendisi, TKİ ELİ Eynez ocağı kontrol mühendisleri, üretim izni veren Maden İşleri Genel Müdürü, MİGEM kontrol ve denetleme elemanları, iş teftiş kurulu ile Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı'nın iş müfettişlerini asli kusurlu buldu.
TKİ YÖNETİCİLERİ DE ASLI KUSURLU
Bilirkişiler, ayrıca, Türkiye Kömür İşletmeleri Yönetim Kurulu Başkanı ve İşletme Müdürü’nü de asli kusurlu buldu. Buna gerekçelerini sıralarken de, TKİ'nin asıl görevinin kömür işletmeciliği olduğu, gerekli bilgi birikimi ve teknik personele sahip olduğu hatırlatıldı. TKİ'nin asıl işi olan yer altı kömür üretimini, hizmet alım sözleşmesi ile iş güvenliğini gözardı ederek, maliyet kaygısıyla devrettiği, bu yüzden de yöneticilerinin asli kusurlu olduğu belirtildi.
