Diyabet tanısı konulan hastaların zaman kaybetmeden bir göz hekimine başvurmasını öneren TOBB ETÜ Hastanesi göz hastalıkları uzmanı Prof. Dr. Nuray Akyol, diyabetin günlük hayatı en çok etkileyen ve hastalar tarafından en çok bilinen komplikasyonlarından birinin göz tutulumu olduğunu söyledi. Diyabette gözün görmeyle yükümlü tabakasında (retina) meydana gelen değişikliklere "Diyabetik Retinopati" adı verildiğini anlatan Prof. Dr. Nuray Akyol, “Bu değişiklikler aslında bu katmanda yer alan damarlarda diyabete bağlı olarak gelişen bozuklukların bir sonucudur. Diyabetik Retinopati orta ve ileri yaşta görme azlığı yapan en önemli nedenlerdendir; gelişmiş ülkelerde 3’üncü körlük nedenidir” diye konuştu. Diyabet tanısı alan hastalara kontrollerini aksatmaması çağrısında bulunan Prof. Akyol, Diyabetik Retinopati’nin evreleri, tedavisi ve diyabetik katarakt hakkında önemli bilgiler paylaştı.
METABOLİK KONTROL ÖNEMLİ…
Diyabetliler arasındaki sıklığı diyabetin süresiyle orantılı olarak artar. 5 yıldan önce retinopati gelişimi nadirdir, ancak süre yanında metabolik kontrol de son derece önemlidir. Hb A1c'si hiç 7'nin üzerine çıkmamış bir hastada 20’nci yılda hala diyabetik retinopati başlamamış olabilir; diğer yandan Hb A1c'si 9'ların üzerinde seyreden bir hastada 3’üncü yılda başlayabilir. Aslında bir başka önemli bilinmez de tanı konduğunda diyabetin süresidir. Rutin kontrollerini yaptırmayan bir hastada kan şekerinin ne kadar zamandır yüksek seyrettiğini, dolayısıyla diyabetin süresini kestirmek güçtür.
Diyabetik retinopatinin başlangıç evresinde retinadaki damarların geçirgenliği bozulur, kanın hem hücresel elemanları (kanama) hem de serum kısmı (ödem) damar dışına sızmaya başlar. Bu sızıntılar görme noktamızda olursa görmeyi bozabilir, ama uzakta olursa tamamen sessiz de kalabilir. Bu evrede ayrıca bölgesel damar duvarı zayıflıkları da görülür ve mikroanevrizma olarak adlandırılır. Bu segmentlerde kolayca yırtıklar oluşabilir ve göz jeli (vitre) içine küçük hacimli kanamalar olur. Başlangıç retinapati döneminde görme azlığının en önemli nedeni merkezi görme noktamızın (makula) ödemidir. Daha az önemli nedenlerinden biri ise vitre kanamalarıdır. Görme kaybı çoğu kez derin ve tablo dramatik olmasına karşın, ileri diyabetik retinopati göstergesi değildir ve ödem tedavi edildiğinde birkaç ayda iyileşir. Tedavi için göz içine ödem çözücü ajanlar enjekte edilir. Vitre kanamaları ise kendiliğinden ve hiç iz bırakmadan iyileşebilirler. Tüm bu bulgular başlangıç (background) retinopati döneminin 1’inci faz (nonproliferatif) bulgularıdır; bu dönem bazen 2-3 yıl gibi kısa sürede bir sonraki döneme geçerken, metabolik kontrol iyiyse 10-15 yıl sürebilir.
GÖZÜN SONUNU HAZIRLAR…
Background diyabetik retinopatinin ikinci fazı preproliferatif evredir. Bu evrede damar duvarı değişiklikleri ilerlemiş, damarlarda tıkanıklıklıklar başlamış ve retina yer yer beslenemediği için canlılığı tehdit altına girmiştir. Bu dönemde yeterince beslenemeyen retina dokusu alarma geçer ve var olan sağlıksız damarlardan, kendisini besleyecek yeni damarlar yapılmasına yardım etmesi için bir tür yerel hormon salgılamaya başlar. Canlılığını kaybetmiş retina alanları anjiografi ile saptanabilir ve bu aşamada laser tedavisi ile sözü edilen yerel hormonun salgılanması durdurulabilir. Bu işlem retina dokusunun canlılığını tamamen ortadan kaldıracağı için oksijen talebi azalır ve hormon salgısı da durur. Böylece yeni damar oluşumu engellenmiş olur. Ayrıca salgılanmış olan hormonun etkileri göz içine damar çoğalmasını engelleyici ajanlar enjekte edilerek de azaltılabilir. Bu evrede tedavi hayati önemdedir. Görme noktasında ödem ve vitre kanamaları bu döneme de eşlik ederek görmeyi azaltabilir.
Sözü edilen hormonun etkisiyle oluşan yeni damarlar retinanın ve bir anlamda da gözün sonunu hazırlar. Çünkü yeni oluşan bu damarlar zayıf, salkım saçak, destek tabakadan yoksun bir yapıdadırlar ve kanamaya çok yatkındırlar. Üstelik içlerinde sağlıklı bir damar boşluğu da yoktur; bu yüzden dokuyu yeterince besleyemezler. Bu damarların görülmeye başlanması diyabetik retinopatinin 2’nci evreye (proliferatif evre) geçtiğinin göstergesidir. Bu damarlar retina damar yapısı boyunca yayılırlar, en ciddi sonuçlar görme sinirini tuttuklarında ortaya çıkar. Bu esnada retinada beslenme/oksijenlenme bozukluğu ve onu takip eden damar oluşumunu tetikleyen hormon salgılanması bu evrede de artarak devam etmektedir. Yeni damarlar, yalnız gözün arka kısmında değil, ön kısmında da oluşabilirler. Bu evrede lazer tedavisi ve çeşitli göz içi enjeksiyonlar süreci durdurabilir ya da geriye çevirebilir.
GÖRME KAYBI VE ŞİDDETLİ AĞRILAR…
Diyabetik retinopatinin üçüncü ve son evresi komplikasyon evresidir. Retinal beslenme bozukluğunu takip eden ve görme siniri başında, retinada ve iriste karşımıza çıkan yeni damar oluşumları bu evrenin ağır göz bulgularından sorumludur. Yeni damarlar vitre içine kanayarak birinci evredeki kadar masum olmayan görme kayıplarına yol açarlar. Hem kanamalar, hem de anormal damar yapıları ile birlikte retina yüzeyine paralel gelişen zarlar retinada çekintilere yol açarlar. Bunlar traksiyonel retina dekolmanı adını verdiğimiz, retinanın göz cidarını içten çevreleyen normal yapısını tümden yitirdiği bir tabloyla sonlanırlar. Bu tür dekolman cerrahi tedavi gerektirir; ancak bu cerrahinin de kendi başına riskleri ve komplikasyonları çok fazladır. Cerrahi sonrası başka ağır retinal problemler, retina dekolmanı ortadan kalksa da görmenin geri gelmesini engelleyebilir. Bu dönemin bir başka önemli bulgusu ikincil glokomlardır. Gözün ön bölümünde gelişen damarlar, gözün içini dolduran sıvının drenajını sağlayan bölgenin bir zarla örtülmesine neden olur. Göz içi basıncı kontrolsüz biçimde artar ve tablo ağrılı, görmesini kaybetmiş bir göze doğru adım adım ilerler. Neovasküler glokom adı da verilen bu tablo klasik glokom ilaçlarına ve cerrahi yöntemlerine cevap vermez; öncelikle retinadan yeni damar oluşumunu tetikleyen hormonun salgısı göz içi enjeksiyonlarla durdurulmalı, ardından özel bir takım cerrahi tekniklerle göz tansiyonu düşürülmelidir. Aksi halde yalnız görme kaybedilmekle kalınmaz; dayanılmaz şiddette ağrı ve kırmızı göz nedeniyle gözden vazgeçmek gerekebilir.
KONTROLLER AKSATILMAMALI…
Metabolik kontrol, diyabetik retinopati gelişimini önlemenin bilinen en iyi yoludur. İnsüline ya da yeni nesil antidiyabetik ajanlara geçmekte geç kalınmamalı, kan şekeri normal sınırlarda tutulmalıdır. Diyabetik hastaların göz kontrollerinin aksamaması hayati önemdedir; çünkü her bir evrenin tedavisi bir öncekinden daha zor ve daha komplikedir. Hastayı izleyen endokrin ya da dahiliye uzmanına bu konuda büyük görev düşmektedir. Diyabet tanısı konan her hastanın, daha önce de belirtildiği gibi diyabet süresi aslında genellikle kesin olarak bilinemediğinden, hemen bir göz hastalıkları muayenesine yönlendirilmesi uygun olur. Daha sonrası için, hiç bir yakınması olmayan hastalarda diyabet tanısının konmasını izleyen 10 yıl yılda bir, daha sonra 6 ayda bir rutin göz muayeneleri gereklidir. Görmede azalma, karartılar görme, ağrı gibi yakınmalar acilen göz hekimine başvurmayı gerektirir. Diyabetik retinopatinin başlaması durumunda uygun kontrol sıklıkları zaten göz hekimi tarafından belirlenecektir. Takipte rutin muayene dışında renkli fundus fotoğrafı, optik koherens tomografi (OCT) ve anjiografi (FFA) kullandığımız başlıca tanısal yöntemlerdir. Tedavi içinse laser fotokoagülasyon, göz içi enjeksiyonlar ve cerrahi tedavi başlıca seçeneklerdir.
DİYABETİK KATARAKT
Diyabette retinopati dışında bazı başka göz problemleri de görülür. Bunlar arasında özel bir tip kataraktı, kırma kusurlarında ani değişikliklere bağlı görme dalgalanmalarını ve göz dışı kasların felçlerini saymak mümkündür. Diyabetik katarakt hızlı gelişir, tip 2 diyabetlilerde genellikle 10 yıldan sonra görülür ancak tip 1 diyabette çok daha erken yıllarda izlenebilir. Rutin muayeneler esnasında saptanır ve cerrahi olarak tedavi edilir. Diyabetli hastalarda yaşlılığa bağlı katarakt ta normalden daha erken başlar ve daha hızlı ilerler. Kırma kusurlarındaki dalgalanmalar hemen daima kan şekerinin yükselmesiyle myopinin artışı şeklinde olur. Bu nedenle diyabetli bir hasta aniden gözlükleriyle iyi göremediğini ifade etmeye başlarsa ilk akla gelecek ihtimal bu olmalıdır. Benzer şekilde, kan şekeri regüle değilse gözlük muayenesine gidilmemelidir; aksi halde daha sonra bu camlarla iyi bir görme sağlanamayabilir. Göz dışı kas felçleri kendilerini ani çift görmeyle gösterir; ancak bu felçlerin ayırıcı tanısında kafa içi tümörlerden anevrizmalara, embolilerden ciddi nörolojik hastalıklara kadar pek çok patoloji sayılabileceği için diyabetik hastalarda çift görme ciddiye alınmalı ve tetkik edilmelidir. Diyabetik hastaların göz yüzeyi enfeksiyonlarına daha sık yakalandıklarını ve kontakt lens komplikasyonlarının da bu grupta daha sık görüldüğünü unutmamak gerekir.
